שם :
	סוג הרכב :
	מספר הרכב :
	שנת ייצור הרכב :
	מספר הקילומטרים השנתי :
	כתובת דוא"ל :
	מספר טלפון :
	* הרכב חייב להיות בבעלותך, לא ניתן לרשום רכבים שאינם בבעלותך, או שאינם בזיקה ישירה לך . רואה החשבון המפקח על ההגרלה יבדוק את רשיון הרכב, על מנת לוודא זכאותך ואת התאמת הפרטים לטופס ההשתתפות . * אסורה השתתפות עובדי החברה (שטח בטוח), ובני משפחותיהם בהגרלה.